Pour ouvrir droit à l'avantage prévu à l' article 217 terdecies du CGI , ce relevé doit être joint, selon le cas, à la déclaration de résultats du souscripteur ( CGI, ann. III, art. 46 quater-0 ZZ quater ).

• Année : ..................

• Raison sociale et adresse de la SEF :

................................................................

• Identité et adresse du souscripteur :

 ................................................................

• Nombre et numéros des parts souscrites, montant et date de leur souscription :

 ................................................................

• Date et montant des versements effectués au titre de la souscription des parts :

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• Le cas échéant, nombre et numéros des titres cédés par  le détenteur des parts, montant et date des cessions ⁽¹⁾ :

 ................................................................

⁽¹⁾ Lorsque les parts cédées au cours d'un exercice ont été souscrites depuis moins de huit ans par le cédant ou lorsque la SEF est dissoute ou cesse de respecter les dispositions prévues à l' article L. 214-121 du code monétaire et financier (CoMoFI) et de l' article L. 214-123 du CoMoFi à l'article L. 214-125 du CoMoFi , ce relevé ou un duplicata est adressé par la SEF à la direction départementale ou, le cas échéant, régionale des finances publiques du domicile des souscripteurs concernés dans les deux mois suivant l'un de ces événements.