Nom et prénoms ou raison sociale :

en vue du remboursement forfaitaire accordé aux agriculteurs (1).

- délivrée par un redevable de la TVA (remplir les rubriques A à D) ;

Profession :

- délivrée par un exploitant agricole non-redevable de la TVA, au titre de ventes d'animaux vivants de boucherie et de charcuterie ou de produits de l'ostréiculture (2) (remplir les rubriques A et C) ;

Adresse complète :

- établie par un exploitant agricole autorisé à rédiger l'attestation au lieu et place de son acheteur redevable de la TVA, dans le cadre de la commercialisation des fruits et légumes (nom, prénom ou raison sociale, profession et adresse de l'acheteur : )

N° SIRET :

(remplir les rubriques B et C).

Je, soussigné, certifie que les produits récapitulés ci-dessous :

A. ont été livrés par :

(nom, prénom, ou raison sociale)

exploitant agricole à (adresse complète)

B. font l'objet d'une revente en l'état ou après transformation, soumise à la TVA, ou sont exportés, ou font l'objet d'une livraison intracommunautaire.

C. Le montant des règlements afférents à ces livraisons et effectués pendant la période du

au

s'est élevé à :

euros

Œufs, animaux de basse-cour, lait

€

Céréales, oléagineux, protéagineux

€

Animaux vivants de boucherie et de charcuterie

€

Autres produits

€

Produits de l'ostréiculture

€

€

D. Je dépose mes déclarations de chiffre d'affaires au service des impôts de

A

, le

signature

(1) Rayer les mentions inutiles.
(2) Le signataire ne peut délivrer des attestations d'achats que pour un montant global au plus égal à celui des encaissements qu'il a lui-même perçus au cours de l'année au titre des ventes visées ci-dessus.