Je, soussigné, (nom, prénoms ou raison sociale de l'acheteur) :

Adresse :

Profession :

• certifie avoir versé ce jour à :  (nom et prénoms) 

• exploitant agricole à (adresse complète)

• en règlement de livraisons de produits agricoles ou d'élevage passibles de la TVA et destinés à la revente, les sommes mentionnées à la colonne 3 du tableau ci-dessous.

• Commercialisation de fruits et légumes (application de l' article 98 bis de l'annexe III au CGI ) :

Veuillez rayer le cadre ci-contre si vous ne désirez pas accorder le mandat en cause :

A ......................., le .......................

(Lieu et date, signature de l'acheteur)