1

Un modèle de demande de dispense du prélèvement prévu au I de l' article 125 A du code général des impôts (CGI) est reproduit ci-dessous :

Je soussigné, ..........................................................................

demeurant ..........................................................................

demande à être dispensé du prélèvement prévu au I de l' article 125 A du CGI et atteste sur l'honneur que le revenu fiscal de référence de mon foyer fiscal figurant sur mon avis d'imposition établi au titre des revenus de l'avant-dernière année précédant le paiement des produits de placements à revenu fixe et gains assimilés mentionnés au I de l'article précité est inférieur à :

- 25 000 € (pour les contribuables célibataires, divorcés ou veufs) ;

- 50 000 € (pour les contribuables soumis à imposition commune).

A .........................................., le ................................

(Date et signature)

10

Un modèle de demande de dispense du prélèvement prévu au I de l' article 117 quater du CGI est reproduit ci-dessous :

Je soussigné, ..........................................................................

demeurant ..........................................................................

demande à être dispensé du prélèvement prévu au I de l' article 117 quater du CGI et atteste sur l'honneur que le revenu fiscal de référence de mon foyer fiscal figurant sur mon avis d'imposition établi au titre des revenus de l'avant-dernière année précédant le paiement des revenus distribués mentionnés au I de l'article précité est inférieur à :

- 50 000 € (pour les contribuables célibataires, divorcés ou veufs) ;

- 75 000 € (pour les contribuables soumis à imposition commune).

A .........................................., le ................................

(Date et signature)