I - Informations relatives à la personne physique ou morale agréée ou habilitée à garder l’enfant

1. Désignation de la personne ou de l’établissement assurant la garde de l’enfant (nom et adresse) :

2. Références de l’agrément ou de l’habilitation (le cas échéant) :

II - Informations relatives à l’enfant

1. Nom et prénom :

2. Date de naissance :

3. Lieu de résidence :

III - Informations relatives aux modalités de la garde

1. Période pendant laquelle l’enfant a été gardé au cours de l’année civile écoulée :

du …/…/20.. au …/…/20..

2. Nombre de jours de garde au cours de l’année civile écoulée : …

3. Montant perçu correspondant : …

Je soussigné(e), Monsieur, Madame ⁽¹⁾ , certifie que la garde s’effectue conformément aux lois et règlements en vigueur en/au « pays du lieu de résidence de la personne ou du lieu d’établissement de l’organisme assurant la garde de l’enfant »

Fait à « Ville » , le « date » .

Signature:

⁽¹⁾ Nom, prénom et qualité de la personne assumant la garde de l’enfant ou disposant du pouvoir d’engager l’établissement habilité à assurer la garde d’enfants.