Je soussigné (nom, prénom) agissant en qualité de (qualité) de la société (désignation) dont le siège social est à (ville, adresse), déclare que cette société cesse de se constituer seule redevable de la taxe sur la valeur ajoutée (TVA) et des taxes, contributions et redevances déclarées sur l’annexe à la déclaration prévue au 2 de l’ article 287 du code général des impôts (CGI) , dues par le groupe qu’elle a formé avec les sociétés qui figurent sur la liste ci-jointe, conformément aux dispositions de l’ article 1693 ter du CGI , à compter du (date d'ouverture du premier exercice comptable que vise la dénonciation).

Chaque assujetti ayant fait partie du groupe devient à nouveau redevable de la TVA et des taxes assimilées liquidées sur ses propres opérations à compter de cette date.

Fait à..., le...

Le (qualité)

(signature)

(nom, prénom)