Je soussigné (nom, prénom) agissant en qualité de (qualité) de la société (désignation) dont le siège social est à (ville, adresse), déclare que la taxe sur la valeur ajoutée (TVA) et les taxes assimilées liquidées sur ses propres opérations cessent d'être prises en compte par la société (désignation du redevable) dont le siège social est à (ville, adresse), en vue de la consolidation du paiement de la TVA et des taxes assimilées du groupe dont elle est le redevable, à compter du (date d'ouverture du premier exercice comptable que vise l’exclusion).

Fait à..., le...

Le (qualité)

(signature)

(nom, prénom)