Je soussigné ( nom, prénom) :

- Agissant en qualité de (cochez la case utile) :

□ Propriétaire

□ Gérant de la société ( raison sociale ) :

- demeurant (adresse complète du propriétaire ou du gérant)

Code postal [_][_][_][_][_] Commune :

Adresse (du siège social de la société) :

Code postal [_][_][_][_][_] Commune :

- M'engage à louer pendant une durée de neuf ans (cochez la case utile) :

□ un logement non meublé à usage d'habitation principale

□ un local à usage autre que l'habitation

à une personne autre (cochez la case utile) :

□ qu'un membre de mon foyer fiscal, qu'un ascendant ou descendant

□ que l'un des associés de la société propriétaire du logement, qu'un membre du foyer fiscal de l'un des associés ou qu'un ascendant ou descendant de l'un des associés de la société propriétaire du logement ou du local (investissement réalisé par l'intermédiaire d'une société non soumise à l'impôt sur les sociétés)

le logement ou local ci-dessous :

Adresse du logement ou du local :

Code postal [_][_][_][_][_] Commune :

situé dans (cochez la case utile) :

□ un site patrimonial remarquable

□ un secteur sauvegardé

□ une zone de protection du patrimoine architecturale, urbain et paysager

□ une aire de mise en valeur de l'architecture et du patrimoine

□ un quartier ancien dégradé

□ un quartier présentant une concentration élevée d'habitat ancien dégradé et faisant l'objet d'une convention pluriannuelle prévue à l' article 10-3 de la loi n° 2003-710 du 1 ^er août 2003 d'orientation et de programmation pour la ville et la rénovation urbaine

Date d'approbation du plan de sauvegarde et de mise en valeur ou du plan de valorisation de l'architecture et du patrimoine ou date de la déclaration d'utilité publique de l'opération de restauration

[_][_] [_][_] [_][_][_][_]

Date de délivrance du permis de construire ou d'expiration du délai d'opposition à la déclaration préalable

[_][_] [_][_] [_][_][_][_]

Affectation du local (cochez la case utile) :

□ à usage d'habitation avant et après la réalisation des travaux

□ à usage d'habitation n'ayant pas été originellement affecté à usage d'habitation

□ destiné originellement à l'habitation et réaffecté à cet usage

□ à usage autre que l'habitation n'ayant pas été originellement affecté à usage d'habitation

Montant des travaux effectués et date de leur paiement : ...................................................... € [_][_] [_][_] [_][_][_][_]

                                                                                                      ...................................................... € [_][_] [_][_] [_][_][_][_]

                                                                                                      ...................................................... € [_][_] [_][_] [_][_][_][_]

                                                                                                      ...................................................... € [_][_] [_][_] [_][_][_][_]

                                                                                                      ...................................................... € [_][_] [_][_] [_][_][_][_]

                                                                                                      ...................................................... € [_][_] [_][_] [_][_][_][_]

Date d'achèvement des travaux : [_][_] [_][_] [_][_][_][_]

(A remplir l'année d'achèvement des travaux)

Date de prise d'effet de la location : [_][_] [_][_] [_][_][_][_]

(A remplir l'année de conclusion du bail)

Fait à ........................... , le [_][_] [_][_] [_][_][_][_]

Signature :