À remplir par les sociétés qui sollicitent l'agrément prévu à l' article 39 quinquies A 2 du CGI .

I. Renseignements généraux sur la société sollicitant l'agrément

Raison sociale :

Forme juridique :

Date de constitution (ou date prévue pour la constitution s'il s'agit d'une société en formation) :

Adresse complète (avec numéro de téléphone) :

Nature des recherches effectuées par la société :

Adresse et description sommaire des installations existantes :

Personnel employé :

II. Renseignements relatifs au capital social

A. S'il s'agit d'une société en formation

Liste des souscripteurs probables ; pourcentage ou montant de la participation de chacun d'eux :

B. S'il s'agit d'une société déjà constituée

Prime d'émission :

Date prévue pour la réalisation de l'augmentation de capital :

Liste des souscripteurs probables ; pourcentage ou montant de la participation de chacun d'eux :

III. Renseignements relatifs au programme que la société envisage de réaliser

Nature des recherches qui seront entreprises ou poursuivies :

Montant du programme, année par année, avec énumération des acquisitions d'immeubles ou de matériels envisagés et évaluation détaillée de leur coût :

Plan de financement année par année :

Date et signature

La demande d'agrément comportant une réponse précise à chacune des questions ci-dessus énumérées doit être adressée en quatre exemplaires avec une copie des statuts (ou du projet de statuts) et du dernier bilan (s'il s'agit d'une société déjà constituée) à la direction générale des finances publiques, service juridique de la fiscalité, bureau des agréments.