I. Opération initiale

- Désignation de l'associé (Nom, prénom, adresse) :

- Désignation de la société (dénomination commerciale, adresse et n° SIRET) :

- Nombre de droits ou parts détenus :

- Origine du report :

• Assujettissement à l'impôt sur les sociétés de la société dont les droits ou parts sont détenus (III de l' article 151 nonies du CGI )

Date du changement de régime fiscal :

Nature de l'opération (option ou transformation de la société :

• Cessation d'activité professionnelle de l'associé dans la société dont les droits ou parts sont détenus (IV de l' article 151 nonies du CGI )

• Date de la cessation :

- Montant de la plus-value dont l'imposition est reportée :

• Date et valeur d'acquisition des parts :

• Valeur des parts au jour de leur retrait dans le patrimoine privé :

• Montant de la plus-value :

II. Transmission à titre gratuit

- Nature du report antérieur (II ou IV de l' article 151 nonies du CGI ) :

- Date de réalisation et nature (donation, succession) de l'opération de transmission à titre gratuit :

- Désignation de la société dont les droits ou parts ont été transmis (dénomination commerciale, adresse et n° SIRET) :

M. (domicile), détenteur de droits ou parts.

Plein propriétaire ⁽¹⁾ à hauteur de ..... %

Usufruitier ⁽¹⁾ à hauteur de ..... %

Nu-propriétaire ⁽¹⁾ à hauteur de ..... %

(préciser, le cas échéant, le pourcentage et la nature des droits reçus à l'occasion de la transmission)

⁽¹⁾ Rayer la mention inutile.

III. Evénements survenus au cours de l'année de déclaration

A. Réalisation d'un événement mettant fin au report d'imposition :

- Cession des droits ou parts reçus (y compris transmission à titre gratuit sans engagement du bénéficiaire) :

• Date de la cession :

• Nombre de droits ou parts cédés :

- Dissolution de la société :

• Date de la dissolution :

- Dans l'hypothèse où la société a fait l'objet d'une fusion ou d'une scission, cession des titres reçus lors de l'échange :

• Date de la cession :

• Nombre des titres cédés :

Dans ces différentes hypothèses, il est rappelé que les plus-values en report deviennent imposables.

Le tableau ci-dessous, récapitulant les plus-values demeurant en report, doit être modifié.

B. Réalisation d'un événement mettant le report d'imposition à la charge d'un autre contribuable : transmission à titre gratuit ⁽²⁾

- Date de la transmission à titre gratuit :

- Désignation du ou des bénéficiaires de la transmission (nom et adresse) :

- Nombre de droits ou parts transmis à titre gratuit :

⁽²⁾ Si la condition afférente à l'engagement d'acquitter l'impôt sur les plus-values en report est satisfaite.

Dans cette hypothèse, il est rappelé que le ou les bénéficiaires de la transmission à titre gratuit prennent l'engagement d'acquitter l'impôt sur les plus-values afférentes aux droits ou parts transmis dans les conditions prévues aux III ou IV de l' article 151 nonies du CGI et doivent joindre à leur propre déclaration de revenus l'état de suivi à joindre à la déclaration d'ensemble des revenus des bénéficiaires, mentionnant les plus-values en report mises à leur charge.

Le tableau ci-dessous, récapitulant les plus-values demeurant en report, doit être modifié.

C. Réalisation d'un événement ne remettant pas en cause le report d'imposition : échange de titres résultant d'une fusion ou d'une scission

- Date de l'assujettissement :

- Nature de l'opération :

- Désignation de la (ou des) société(s) dont les titres ont été reçus lors de l'échange (dénomination commerciale, adresse et n° SIRET) :

- Nombre de titres reçus (le cas échéant, par société) :

Le tableau ci-dessous, récapitulant les plus-values demeurant en report, ne doit pas être modifié.

IV. Suivi des plus-values en report à la charge du déclarant

Montant des plus-values en report au 01/01 (3) ou à la date de début de report		Montant des plus-values imposables au cours de l'année (3)		Montant des plus-values transférées à un tiers au cours de l'année (4)		Montant des plus-values demeurant en report au 31/12 (3)
Court terme	Long terme	Court terme	Long terme	Court terme	Long terme	Court terme	Long terme
.

⁽³⁾ à la charge du déclarant.

⁽⁴⁾ désormais à la charge du bénéficiaire de la transmission à titre gratuit.

V. Exonération des plus-values en report

- Date de la transmission à titre gratuit :

- Nature des fonctions exercées :

- Durée d'exercice de ces fonctions :

- Nature de l'activité de la société depuis la date de la transmission à titre gratuit :