Je soussigné :

demeurant :

demande la reprise à mon profit de la réduction d’impôt dont j’ai bénéficié avec mon conjoint pour le logement suivant :

Adresse du logement :

Identité et adresse ou siège social de l’exploitant de l’établissement ou de la résidence dans lequel se situe le logement :

-

Date d’acquisition ou d’achèvement du logement :

Je m’engage à louer le logement meublé à l’exploitant désigné ci-dessus jusqu’au [ date d'expiration de la période de neuf ans couverte par l'engagement initial de location]

A ......................, le ......................

(signature)