Nom et adresse de la société :....
Relevé du compte n° …...................................... ouvert au nom de :
M ou Mme :
Adresse : A........., le ........... (date et signature)
A........., le ...........
(date et signature)
Nature de la souscription - Actions ou parts
Montant de la souscription initiale – Nombre de titres et numéros
Montant de la souscription initiale – Valeur nominale
Désignation de l'immeuble construit au moyen des titres.
Désignation de la ZUS occupée et/ou des équipements de production d'énergie renouvelable installés
Situation au 31 décembre 20.. (2) – Nombre de titres et numéros
Situation au 31 décembre 20.. (2) – Valeur nominale
Constitution du capital (1)
Augmentation du capital (1)
Actions (1)
Parts (1)
Date de la souscription
(1) Rayer la mention inutile
(2) Préciser l'année