I. Souscription pour laquelle la réduction d’impôt est demandée (pour les SCPI, ce modèle est à adapter en fonction de leurs obligations particulières)

Désignation de la société émettrice	Nature de la souscription Actions ou parts	Montant de la souscription annuelle – nombre de titres et numéros	Montant de la souscription annuelle – valeur nominale	Désignation des immeubles construits au moyen des titres et de leur surface habitable. Désignation de la zone urbaine sensible (ZUS) occupée et/ou des équipements de productions d'énergie renouvelable installés
Raison sociale	Constitution du capital ⁽¹⁾
N° SIRET	Augmentation du capital ⁽¹⁾
Adresse du siège	Actions ⁽¹⁾
Visa de la COB	Parts ⁽¹⁾
	Date de la souscription
	Date de clôture de la souscription annuelle

⁽¹⁾ Rayer la mention inutile.

II. Engagement de la société (pour les SCPI, ce modèle est à adapter en fonction de leurs obligations particulières)

M. ….........................., agissant en qualité de .................................. de la société ..................................., déclare que cette société, qui a pour objet réel exclusif la construction de logements neufs situés outre-mer, s’engage à :

- construire des logements au moyen de la souscription annuelle des parts ou actions désignées ci-dessus ;

- achever les fondations de ces logements dans les deux ans qui suivent la clôture de la souscription annuelle ;

- les louer non meublés à usage d’habitation principale du locataire ou à un organisme public ou privé pour le logement à usage d’habitation de son personnel, dans les six mois de leur achèvement ou de leur acquisition si elle est postérieure, pendant cinq ans ou six ans (rayer la mention inutile) à compter de la date d’achèvement des logements (ou de la prise d’effet du bail) ;

- respecter les conditions prévues par les articles 46 AG undecies de l'annexe III au CGI et 46 AG quaterdecies de l’annexe III au CGI .

III. Engagement du souscripteur

Je soussigné....................................., demeurant ….............................................................................................., m’engage à conserver les titres provenant de cette souscription pendant cinq ans ou six ans (rayer la mention inutile) à compter de la date d’achèvement des immeubles ou de leur acquisition si elle est postérieure.

A ........................................, le ...............................

(Date et signature)