Je soussigné :

demeurant :

- déclare m’engager à louer non meublé à usage d’habitation principale du locataire ou à un organisme public ou privé pour le logement à usage d’habitation principale de son personnel, le logement désigné ci-dessous :

- dans les six mois qui suivent la date d’achèvement ou d’acquisition si elle est postérieure ;

- durant cinq ans ou six ans (rayer la mention inutile) à compter de la date de prise d’effet du bail.

• Adresse du logement :

• Date d’achèvement ou d’acquisition :

• Prix d’acquisition ou de revient :

• Logement réhabilité : oui – non (rayer la mention inutile).

• Si oui, date d’achèvement des travaux de réhabilitation :

• Surface habitable :

• Nom et prénom du locataire ou du sous locataire :

• Date de prise d’effet du bail :

(Date et signature)

A........................................... , le