I. Renseignements sur le demandeur

A. En cas de création d'entreprise

Renseignements sur le ou les promoteurs du projet : identité et carrière professionnelle

Nom et adresses téléphoniques et postale de la personne à contacter

B. En cas d'entreprise existante

Dénomination ; forme juridique ; siège social ; identité des dirigeants ; montant et répartition du capital (indiquer si la société est contrôlée à plus de 50 % par une autre société réalisant un chiffre d'affaires dont le seuil dépasse le montant prévu à l' article 170 quinquies de l'annexe IV au CGI )

Code APE et SIREN de l'entreprise présentant le programme

Identité et adresses téléphonique et postale de la personne à contacter

Historique résumé

Activités :

- nature

- évolution des ventes (marché intérieur, livraisons intra-communautaires et exportations) depuis trois ans

- liste des principaux clients avec leur part du chiffre d'affaires

- Installations actuelles :

- localisation et description sommaire

- investissements des trois dernières années

- Effectif :

• répartition par établissement de l'effectif des salariés permanents de l'entreprise, à la date de la demande ;

Remarque : Il doit s'agir de l'ensemble des salariés liés à l'entreprise par un contrat de travail à l'exception des salariés recrutés pour effectuer une tâche occasionnelle ou pour remplacer des salariés permanents temporairement absents.

- Situation financière :

• banquiers habituels ;

• crédits en cours (établissements prêteurs) ;

• aides publiques obtenues au cours des cinq dernières années ;

• production des trois derniers bilans et comptes de résultat.

II. Renseignements sur le programme

A. Raisons et objectifs du programme (avec étude de marché éventuelle)

B. Nature (préciser s'il s'agit d'une création, d'une reprise, d'une extension, d'une conversion) et localisation

C. Période de réalisation (trente six mois maximum)

D. Moyens à mettre en œuvre :

- Éléments immobiliers : caractéristiques, superficie ;

- éléments mobiliers : caractéristiques, origine ;

- modalités de réalisation ;

- achat, construction, location-vente, crédit-bail ou location de locaux ;

-achat, location-vente, crédit-bail ou location de matériel ;

- coût d'acquisition (hors taxe) ou de location (loyer annuel) des divers éléments du programme ;

- calendrier de réalisation (trente six mois maximum).

E. Actions de formation et de reclassement envisagées (modalités, effectifs concernés et coût indicatif)

III. Résultats attendus dans les délais du programme

A. Chiffre d'affaires et résultats nets prévisionnels (hors taxe)

B. Incidences sociales sur trois ans

- Nombre d'emplois à créer (ou à maintenir en cas de reprise ou de conversion) ;

- calendrier annuel des créations d'emplois, par qualification; sur trois ans ;

- reclassements éventuels.

IV. Plan de financement

L'établir à partir du tableau ci-après.

Préciser les contacts en cours avec des établissements de crédit. Lesquels ?

Plan de financement du programme à réaliser sur trente six mois maximum

V. Renseignements sur les immobilisations pour lesquelles est demandé :

VI. Engagement de l'entreprise

M. ....................... agissant :

en mon nom personnel

Remarque : Rayer la mention inutile

pour le compte de la société..................................en tant que.................................(fonction exercée)

s'engage à réaliser l'opération pour laquelle l'aide est demandée, dans les conditions et délais prévus à la présente demande.

A........................, le ..............

(signature)