- Nom :

- Qualité :

-Adresse :

-Téléphone :

- Mail :

- Dénomination :

- Adresse du siège social (et des établissements...) :

- Objet statutaire :

- Affiliation (fédération, groupement, fondation...)

- Imposition aux impôts commerciaux : oui [_] non [_]

Si oui, lesquels :

- Nombre de membres (personnes physiques, morales, autres, …)

- Qualité des membres (droit de vote, convocation aux assemblées générales...)

- Noms, adresses, professions des dirigeants (préciser la fonction exercée au sein de l'organisme et le montant par dirigeant des rémunérations et indemnités annuelles)

- Salariés : nombre, rémunération, avantage en nature, fonctions éventuelles au sein du conseil d'administration

- Lieu d'exercice des activités :

- Activités exercées (à titre permanent, occasionnel) :

- Modalité d'exercice (bénéficiaires des opérations, prix pratiqués...) :

- Description des projets en cours :

- Dons (indiquer le montant) :

- Autres (indiquer le montant par nature de ressource) :

- Cotisations :

- Subventions :

- Ventes :

- Prestations :

- Existence d'un secteur lucratif : oui [_] non [_]

Si oui,

- Préciser la nature de(s) (l' ) activité(s) lucrative(s) :

- La répartition et le pourcentage des ressources par catégorie (dons et autres) affectées au
secteur lucratif et non lucratif :

- La part respective des effectifs ou des moyens consacrés respectivement à l'activité lucrative et
à l'activité non lucrative :

- Y a-t-il une sectorisation entre le secteur lucratif et le secteur non lucratif ?

Préciser les modalités pratiques de définition de cette distinction (comptabilité distincte, affectation des ressources et des charges entre les deux secteurs …)

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Observations que vous jugerez utiles à l'appréciation de la situation de l'organisme au regard des articles 200 du CGI et 238 bis du CGI

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