I. Renseignements généraux

A. Présentation de l'opération envisagée

1 - Nature de l'opération (fusion, scission, TUP, apport partiel d'actif, échange de titres,...) :

2 - Date de réalisation prévue et date d'effet fiscal :

3 - Régime fiscal sous lequel sera placée l'opération :

• Régime fiscal de droit commun ;

• Régime fiscal prévu à l' article 210 A du CGI, au I de l' article 210 B du CGI   et à l' article 210 C du CGI .

4 - Bureau d'enregistrement auquel l'acte constatant l'opération sera présenté à la formalité :

5 - Coordonnées de la personne chargée de suivre la demande d'agrément (nom, qualité, n° de téléphone et adresse électronique) :

( Joindre un organigramme avant et après opération, avec les pourcentages de détention des capitaux des sociétés .)

B. Renseignements sur le contexte économique

1 - Contexte économique et social du secteur d'activité :

2 - Situation conjoncturelle :

3 - Principales données financières :

C. Renseignements sur la société apporteuse ou absorbée

1 - Raison sociale, forme juridique, siège et numéro de téléphone de cette société :

2 - Coordonnées du représentant légal de cette société (nom, prénom et fonction) :

3 - N° d'identification SIRET :

4 - Date d'immatriculation :

5 - Capital social / Répartition du capital entre les associés avant opération :

6 - Capitaux propres :

7 - Régime de groupe :

La société est-elle la mère d’un groupe fiscal au sens des articles 223 A et suivants du CGI ou est-elle intégrée à un tel groupe ?

Dans ce cas, indiquer la raison sociale et l’adresse du siège de la société mère de ce groupe ainsi que la date d’entrée dans le groupe :

• sur la période à l'origine des déficits et/ou intérêts dont le transfert est sollicité :

• situation actuelle :

8 - Activité à la date de réalisation de l'opération :

9 - En cas d’apport partiel d’actifs, importance des activités respectivement transférées et conservées :

	CA (HT)	Effectif des salariés	Actif immobilisé brut	Actif immobilisé net
I : Activité transférée
II : Activité totale
I / II (en %)

Remarque : Dans la mesure où l'opération intéresse plusieurs sociétés apporteuses, il convient de fournir pour chacune d'elles les renseignements appropriés.

D. Renseignements sur la société bénéficiaire des apports ou absorbante

1 - Raison sociale, forme juridique, siège et numéro de téléphone de cette société :

2 - Coordonnées du représentant légal de cette société (nom, prénom et fonction) :

3 - N° d'identification SIRET :

4 - Date d'immatriculation :

5 - Capital social / Répartition du capital entre les associés avant opération :

6 - Capitaux propres :

7 - La société est-elle la mère d’un groupe fiscal au sens des articles 223 A et suivants du CGI ou est-elle intégrée à un tel groupe ?

Dans ce cas, indiquer la raison sociale et l’adresse du siège de la société mère de ce groupe ainsi que la date d’entrée dans le groupe :

8 - Activité à la date de réalisation de l'opération :

Adresse des différents établissements	Date de création ou d'acquisition	Nature des productions ou des ventes	Effectif du personnel
.
.
.
.
.

9 - Résultats des trois derniers exercices et de l'exercice en cours :

Exercice	Chiffre d'affaires (HT)	Résultat fiscal après imputation
- du ........... au ...........
- du ........... au ...........
- du ........... au ...........
- exercice en cours (estimation jusqu'à la date prévue pour la réalisation de l'opération)

Remarque : Dans la mesure où l'opération intéresse plusieurs sociétés bénéficiaires des apports, il convient de fournir pour chacune d'elles les renseignements appropriés.

E. Lien entre la société apporteuse ou absorbée et la société bénéficiaire ou absorbante

1 - Date d'acquisition des titres :

2 - Montant de la transaction :

3 - Modalités d'acquisition des titres de la société apporteuse ou absorbée par la société bénéficiaire ou absorbante (endettement, fonds propres, apports, etc.) :

4 - Le cas échéant, montant de l'endettement :

F. Modalités de réalisation de l'opération

1 - Nature et modalités de transcription des apports (selon la valeur nette comptable ou la valeur réelle) :

2 - Actif net apporté :

3 - Modalités de rémunération des apports (préciser si la rémunération est calculée à partir d'une parité selon les valeurs nettes comptables ou les valeurs réelles) :

4 - Pour les dissolutions sans liquidation et les fusions simplifiées transcrites sur la base des valeurs nettes comptables, indiquer si l'opération donne lieu à la constatation d'un mali technique :

Si oui, indiquer :

• son montant :

• les modalités de calcul afférentes :

II. Conditions légales de délivrance de l'agrément

A. Présentation détaillée des raisons de l'opération

1 - Contexte général de l'opération :

2 - Objectifs poursuivis :

3 - D'une manière générale, tout élément jugé utile à la bonne compréhension de l'opération, caractérisant et illustrant ses motivations (données chiffrées, exemples, etc...) :

(En cas d'apport d'actif, donner des indications précises sur les activités qui seront prises en charge par la société bénéficiaire des apports et sur celles qui seront conservées par la société apporteuse).

B. Conditions de maintien de l'activité depuis l'origine des déficits et/ou intérêts dont le transfert est sollicité

D'une manière générale, il appartiendra à la société de produire tout élément permettant de démontrer que l'activité à l'origine des déficits et/ou intérêts dont le transfert est sollicité est maintenue au jour de l'opération selon les critères et dans les conditions du b du II de l' article 209 du code général des impôts .

1 - Suivi de l'activité :

	(...)	N-3	N-2	N-1	A la date d'effet fiscal de l'opération	A la date de réalisation de l'opération
Chiffre d'affaires : -Ventes de marchandises -Production vendue de biens -Production vendue de services
Actif immobilisé brut : -Immobilisations incorporelles -Immobilisations corporelles -Immobilisations financières
Effectifs : -Équivalent temps plein -Masse salariale
Nombre de sites (cf. tableau ci-après)

Adresse des différents établissements sur la période à l'origine des déficits	Date de création ou d'acquisition	Date de fermeture	Nature des productions ou des ventes	Effectif du personnel
.
.
.
.
.

2 - Présentation des changements significatifs de l'activité et de leur(s) motif(s), et notamment :

• abandon ou transfert d'activité(s), cession(s) ou fermeture(s) de fonds de commerce ;

• modification(s) de la zone de chalandise ;

• cession(s) ou fermeture(s) de site(s) ;

• baisse(s) significative(s) des effectifs ;

• évolution(s) technologique(s) majeure(s) ayant modifié les conditions d'exercice de l'activité exercée ;

• d'une manière générale, tout autre élément permettant d'apprécier le maintien de l'activité reprise au cours de la période à l'origine des déficits dont le transfert est sollicité se traduisant éventuellement par un changement significatif.

C. Conditions de poursuite de l'activité reprise

1 - Données prévisionnelles :

	N+1	N+2	N+3
Chiffre d'affaires
Investissements
Effectifs
Nombre de sites

2 - Modalités de poursuite de l'activité :

Présentation des évolutions envisagées : clientèle, emploi, moyens d'exploitation effectivement mis en œuvre, nature et volume d'activité..., et, notamment :

• investissements envisagés (ex : édification de bâtiments à usage industriel ou commercial, acquisition de matériel et outillage, etc.) ;

• accroissement ou diminution des productions ou des ventes (ex : création ou fermeture de site, etc.) ;

• incidence sur la zone de chalandise antérieurement desservie par la société apporteuse ou absorbée ;

• évolutions technologiques rapides et majeures susceptibles de modifier les conditions d'exercice de l'activité reprise ;

• évolution de l'effectif du personnel dans les différents établissements des sociétés en cause (ex : embauche de personnel supplémentaire, mutation géographique, licenciement, plan social, etc.) ;

• d'une manière générale, tout autre élément permettant d'apprécier la poursuite de l'activité reprise sur la période d'engagement de trois ans, se traduisant éventuellement par un changement significatif.

3 - Engagement de maintenir l'activité apportée pendant trois ans dûment signé par le représentant de la société bénéficiaire conformément au modèle suivant :

" La société [absorbante ou bénéficiaire] s'engage à maintenir pendant un délai minimal de trois ans, à compter de la date de réalisation de l'opération, l'activité à l'origine des déficits et/ou des intérêts dont le transfert est demandé selon les critères et dans les conditions du c) du II de l'article 209 du code général des impôts . "

III. Renseignements relatifs aux déficits et/ou intérêts différés dont le transfert est demandé

A. Suivi des déficits

Exercices	Résultat fiscal constaté	Imputation sur les bénéfices d'exercices ultérieurs	Déficits encore reportables	Transfert demandé
(...)
- Exercice du ........... au ...........
- Exercice du ........... au ...........
- Exercice du ........... au ...........
- Exercice du ........... au ...........
- Exercice du ........... au ...........
- Exercice en cours (estimation jusqu'à la date prévue pour la réalisation de l'opération)
TOTAL

B. Suivi des intérêts différés

Exercices	Fraction d'intérêts différés au titre de l'exercice	Stock d'intérêts différés créés lors de l'exercice précédent	Stock d'intérêts différés créés lors des exercices antérieurs	Décote de 5 % sur les intérêts différés créés antérieurement	Déduction	Stocks d'intérêts différés reportables	Transfert demandé
(...)
- Exercice du ........... au ...........
- Exercice du ........... au ...........
- Exercice du ........... au ...........
- Exercice du ........... au ...........
- Exercice du ........... au ...........
- Exercice en cours (estimation jusqu'à la date prévue pour la réalisation de l'opération)
TOTAL

C. Précisions sur les modalités de répartition des déficits et/ou intérêts différés dont le transfert est sollicité

1 - En cas de scission, indiquer les conditions dans lesquelles les déficits et/ou intérêts différés ont été ventilés entre les sociétés issues de la scission.

2 - En cas d'apport partiel d'actifs, indiquer les conditions dans lesquelles les déficits et/ou intérêts différés ont été ventilés entre la société bénéficiaire des apports et la société apporteuse.

3 - En cas de changement significatif apporté à l'activité reprise au cours de la période à l'origine des déficits (cf. II - B), indiquer les modalités de calcul du montant de déficits dont le transfert est sollicité.

*

*       *

La demande doit être datée et signée par les représentants des sociétés intéressées qui feront précéder leurs signatures de la mention suivante :

«  Les soussignés s'engagent formellement, en cas d'agrément, à réaliser l'opération dans les conditions et délais prévus à la présente demande.  »

Date et signature avec indication de la qualité du signataire (société apporteuse ou absorbée)

Date et signature avec indication de la qualité du signataire (société bénéficiaire des apports ou absorbante

Joindre au dossier en un seul exemplaire :

1 - pour les fusions et apports partiels d'actifs : une copie des projets d'actes juridiques (faisant apparaître les engagements de l' article 210 A du code général des impôts ) déposés au Greffe ;

2 - pour la confusion de patrimoine :

• lors du dépôt de la demande : une copie du projet de décision de l'associé sous forme de procès verbal ou de résolution (faisant apparaître les engagements de l'article 210 A du code général des impôts ) ;

• avant la délivrance de l’agrément : une copie de la décision de l'associé unique signée et enregistrée auprès de la recette des impôts compétente, un exemplaire de la publicité légale formalisant la dissolution et la radiation de la société confondue ainsi que la déclaration de résultats déposée dans les 60 jours de la cessation si l’opération n’est pas dotée d’un effet rétroactif ;

3 - le périmètre du ou des groupes fiscaux (articles 223 A et suivants du code général des impôts ) éventuellement concernés.

4 - NB : sur demande de l'administration, certaines liasses fiscales devront, le cas échéant, être communiquées.

Demande à adresser en trois exemplaires dont un original signé :

1 - demande relevant de la compétence du Ministre : à Monsieur le Chef du Service Juridique de la Fiscalité, Direction Générale des Finances Publiques, Ministère de l'Économie et des Finances, Bureau des Agréments et Rescrits, Télédoc 957, 139, rue de Bercy, 75574 PARIS CEDEX 12 ;

2 - demande relevant de la compétence du Directeur départemental ou régional des finances publiques du département au chef-lieu duquel est localisée la direction de contrôle fiscal dans le ressort de laquelle l'entreprise a son siège ( art. 170 sexies de l’annexe IV au code général des impôts ).

La liste des directions compétentes (et des départements qui leur sont rattachés) pour recevoir les demandes d'agrément relevant des dispositions du II de l' article 209 du CGI est disponible au BOI-ANNX-000459 .