I. Nature de l'opération envisagée

Joindre un organigramme avant et après opération, avec les pourcentages de détention des capitaux des sociétés.

II. Renseignements sur la société apporteuse ou scindée

Remarque : Dans la mesure où l'opération intéresse plusieurs sociétés apporteuses, il convient de fournir pour chacune d'elles les renseignements appropriés.

A. Raison sociale, forme juridique, siège et numéro de téléphone de cette société :

B. N° d'identification SIRET (code APE) :

C. Capital social :

- Capitaux propres :

- Répartition du capital entre les associés avant l'opération :

D. Activité actuelle :

E. Coordonnées de la personne chargée de suivre la demande d'agrément (nom, qualité, n° de téléphone) :

Adresse des différents établissements	Date de création ou d'acquisition	Nature des productions ou des ventes	Effectif du personnel
.

F. Résultats des cinq derniers exercices et de l'exercice en cours :

Exercice	Chiffre d'affaires	Amortissements pratiqués	Amortissements réputés différés	Résultat fiscal après imputations
- du ............. au .............
- du ............. au .............
- du ............. au .............
- du ............. au .............
- du ............. au .............
- exercice en cours (estimation jusqu'à la date prévue pour la réalisation de l'opération)

G. Importance des activités respectivement apportées ou conservées :

	CA (HT)	Effectif des salariés	Actif brut immobilisé	Actif net immobilisé
I : Activité transférée
II : Activité totale
I / II (en %)

H. La société est-elle la mère d'un groupe fiscal au sens des articles 223 A et suivants du code général des impôts (CGI) , ou est-elle intégrée dans un tel groupe ? Dans ce dernier cas, indiquer la raison sociale et l'adresse du siège de la société mère de ce groupe :

III. Renseignements sur la société bénéficiaire des apports ou sur les sociétés bénéficiaires de la scission

Remarque : Dans la mesure où l'opération intéresse plusieurs bénéficiaires, il convient de fournir pour chacune d'elles les renseignements appropriés.

A. Raison sociale, forme juridique, siège et numéro de téléphone de cette société :

B. N° d'identification SIRET (code APE) :

C. Capital social :

- Capitaux propres :

- Répartition du capital entre les associés avant l'opération :

D. Activité actuelle :

E. Coordonnées de la personne chargée de suivre la demande d'agrément (nom, qualité, n° de téléphone) :

Adresse des différents établissements	Date de création ou d'acquisition	Nature des productions ou des ventes	Effectif du personnel
.
.
.
.
.

F. Résultats des cinq derniers exercices et de l'exercice en cours :

Exercice	Chiffre d'affaires	Amortissements pratiqués	Amortissements réputés différés	Résultat fiscal après imputations
- du ............. au .............
- du ............. au .............
- du ............. au .............
- du ............. au .............
- du ............. au .............
- exercice en cours (estimation jusqu'à la date prévue pour la réalisation de l'opération)

G. La société est-elle la mère d'un groupe fiscal au sens des articles 223 A et suivants du CGI , ou est-elle intégrée dans un tel groupe ? Dans ce dernier cas, indiquer la raison sociale et l'adresse du siège de la société mère de ce groupe :

IV. Nature et valeur des apports ou scissions

Désignation des biens détenus en pleine propriété	Valeur comptable brute	Amortissements ou provisions pour dépréciation	Valeur comptable nette	Valeur fiscale	Valeur d'apport	Valeur vénale
.
.
.
.
.
TOTAL

1. Préciser les postes comptables pour lesquels le principe d'affectation à l'activité apportée ou entre les activités scindées n'a pas été respecté et, dans ce cas, la nature des clefs de répartition utilisées (pour l'ensemble des autres postes, la société apporteuse ou scindée s'engage à utiliser le principe d'affectation) :
2. Si aucun élément de bas de bilan n'est apporté à la société bénéficiaire en cas d'apport ou à l'une des sociétés bénéficiaires en cas de scission, joindre une estimation du besoin en fonds de roulement de l'activité apportée concernée avant l'opération (en précisant son mode de calcul).
3. Indiquer la nature et le sort des engagements hors bilan de la société apporteuse transférés à la société bénéficiaire, ou leur mode de répartition entre chacune des sociétés bénéficiaires en cas de scissions :

V. Mode de rémunération des apports

A. Remise d'actions ou de parts (nombre et valeur nominale) correspondant à un capital de :

B. Prime :

C. Passif pris en charge (avec indication de sa nature) :

--------------------------------------

TOTAL :

Préciser les modalités de calcul de la parité et du nombre de titres remis en rémunération des apports ou de la scission : soit indiquer les valeurs suivantes à la date de l'opération :

- valeur réelle de la société bénéficiaire en cas d'apport partiel d'actif ou des sociétés bénéficiaires en cas de scission :

- nombre de titres formant le capital de la société bénéficiaire en cas d'apport partiel d'actif ou des sociétés bénéficiaires en cas de scission :

- valeur nominale de ces titres :

VI. Motifs de l'opération - résultats escomptés et investissements envisagés au cours des trois années à venir

A. Exposé détaillé des motifs de l'opération :

(Donner des indications précises sur les activités qui seront prises en charge par la société bénéficiaire des apports et sur celles qui seront conservées par la société apporteuse en cas d'apport partiel d'actif, et sur les activités prises en charge par chacune des sociétés bénéficiaires en cas de scission).

B. Précisions relatives à l'amélioration des résultats ou du chiffre d'affaires des entreprises en cause, si elles sont significatives :

C. Investissements envisagés (si significatifs) :

VII. Date prévue pour la réalisation de l'opération et date d'effet

Préciser les dates de réalisation et d'effet de l'opération :

VIII. Régime fiscal demandé

- Régime fiscal choisi en ce qui concerne l'impôt sur les sociétés (régime fiscal prévu à l' article 210 A du CGI , à l' article 210 B du CGI et à l' article 210 C du CGI ) :

- Montant des plus-values latentes sur éléments amortissables et sur éléments non amortissables (opération en valeur comptable) :

- En cas d'apport partiel d'actif, sort des titres remis en rémunération : attribution aux actionnaires dans le délai d'un an, conservation par la société apporteuse, etc. :

- En cas d'attribution par la société apporteuse des titres reçus en rémunération de son apport à ses actionnaires, selon les dispositions prévues au 2 de l' article 115 du CGI ,

- modalités d'imputation sur les capitaux propres de la société apporteuse prévues pour l'attribution des titres (en cas de réduction de capital, préciser le cas échéant le sort des titres grevés d'engagement au titre d'opérations antérieures) :

- valorisations fiscales respectives, dans les écritures des associés de la société apporteuse soumis à l'impôt sur les sociétés, des titres reçus en rémunération de l'apport, après répartition de la valeur fiscale des titres de la société apporteuse selon les dispositions prévues au 2 de l'article 115 du CGI :

IX. Bureau d'enregistrement auquel l'acte constatant l'opération sera présenté à la formalité

La demande doit être datée et signée par les représentants des sociétés intéressées qui feront précéder leurs signatures de la mention suivante :

Les soussignés s'engagent formellement, en cas d'agrément, à réaliser l'opération dans les conditions et délais prévus à la présente demande.

Date et signature avec indication de la qualité du signataire (société apporteuse ou cédante)

Date et signature avec indication de la qualité du signataire (société bénéficiaire des apports ou cessionnaire)

Demande à adresser :

- à Monsieur le Chef du Service juridique de la fiscalité (Bureau des agréments et rescrits, AGR), Direction générale des Finances publiques, Ministère de l'action et des comptes publics (télédoc 957), 139 rue de Bercy, 75574 PARIS CEDEX 12 ;

- en deux exemplaires dont un original signé et un sous format dématérialisé.

Joindre au dossier sous format dématérialisé :

- la dernière liasse fiscale complète de chaque société en cause en un seul exemplaire ;

- un exemplaire des projets d'actes d'apports partiels d'actif ou de scission ;

- le bilan pro forma de la société apporteuse après l'opération en cas d'apport partiel d'actif ;

- périmètre du ou des groupes fiscaux ( CGI, art. 223 A et suiv. ) éventuellement concernés, et dernière déclaration d'ensemble de la société tête du groupe fiscal.