Je soussigné ...............................

Demeurant ...............................

m'engage à conserver les parts n ^os ............................... de la société jusqu'au ...............................

Nature de l'investissement (acquisition en numéraire / souscription en numéraire au capital ou aux augmentations de capital) : ...............................

Prix d'acquisition ou de souscription effectivement acquitté au 31 décembre XXXX  : ...............................

A ...................., le ....................

(signature)