Je soussigné(e) :

demeurant :

demande la reprise à mon profit de la réduction d’impôt dont j’ai bénéficié avec mon conjoint pour le logement suivant :

Adresse du logement :

Identité et adresse ou siège social de l’exploitant de la résidence :

Date d’acquisition ou d’achèvement du logement :

Date de paiement des travaux ⁽¹⁾ :

Je m’engage à louer ce logement non meublé au locataire désigné ci-dessus jusqu’au :

Je m’engage à louer ce logement meublé à des personnes physiques à raison de douze semaines au minimum par an :

A ........................, le .........................

Date et Signature

⁽¹⁾ Uniquement pour la reprise de la réduction d’impôt prévue par l’ article 199 decies F du CGI .