I. Relevé du compte n° .............................. ouvert au nom de :

M. ..............................

demeurant ..............................

Situation du compte :

Montant de la fraction du prix d’acquisition du logement correspondant aux droits de l’associé : ..............................

Montant de la fraction du prix de revient du logement majoré du coût des travaux de réhabilitation correspondant aux droits de l’associé : ..............................

Adresse du logement pour lequel la réduction d’impôt est demandée : ..............................

II. Attestation de la société

M. .............................. agissant au nom de la société .............................. dont il est ..............................

- certifie l’exactitude des renseignements figurant au I ;

- déclare que le logement désigné au I :

- a été affecté à la location dans le délai d’un mois qui a suivi la date de son achèvement/acquisition/la date d’achèvement des travaux de réhabilitation ⁽¹⁾ conformément aux articles 199 decies E ou 199 decies EA du CGI ;

- conservera la même affectation pendant neuf ans conformément aux mêmes dispositions.

A ..............., le ..................

⁽¹⁾ Rayer la mention inutile.