Dénomination de la société titulaire des reports :

Dénomination de la société mère du groupe :

Exercice ouvert le : clos le :

Bénéfice propre de l'exercice calculé dans les conditions
prévues à l'article 223 I-4 du CGI :

Sommes des bénéfices de l'exercice calculés dans les conditions prévues
à l'article 223 I-4 du CGI, réalisés par les filiales de l'ancien groupe ayant
donné leur accord pour faire partie du nouveau groupe et sélectionnées
pour bénéficier du disposition d'imputation sur une base élargie :

Montant du déficit pouvant s'imputer sur les résultats déterminés selon
les modalités prévues à l'article 223 I-4 du CGI, des sociétés membres
du groupe ayant cessé, membres du nouveau groupe et sélectionnées
pour bénéficier du disposition d'imputation sur une base élargie :