Dénomination sociale

Forme juridique

État de résidence

Adresse précise dans l'État de résidence

Adresse d'élection de domicile en France pour l'instruction de la demande

Téléphone/Mail/Fax

Objet social déclaré

Description de l'activité réalisée

1. Nature de l'activité en France
(préciser notamment l'importance relative de cette activité par rapport à votre activité propre)

2. Moyens humains et matériels mis en œuvre

3. Nature et importance de la clientèle concernée

4. Nature de l'installation dont vous avez la disposition

- préciser notamment s'il s'agit d'un siège de direction, d'une succursale, d'un bureau, d'un local ou d'un emplacement, d'une usine ou d'un atelier, d'un lieu d'extraction de ressources naturelles, d'un chantier de construction ou de montage, d'un matériel (machine, moyen de transport, matériel informatique...)

- préciser également si vous êtes propriétaires de l'installation. Si tel n'est pas le cas, indiquer l'identité et l'adresse du propriétaire

5. Situation géographique de l'installation

Si l'exercice de l'activité nécessite des déplacements en plusieurs endroits, indiquer l'adresse de chaque lieu concerné et donner, pour chacun, les renseignements demandés au n° 4

6. Nature des opérations réalisées

Détailler les opérations pour chaque installation

7. Durée d'utilisation et permanence de l'installation

- préciser, le cas échéant, le nombre d'interruptions temporaires d'utilisation et leur durée

- si l'activité a une nature récurrente, préciser le nombre de fois où l'installation est utilisée et chaque laps de temps d'utilisation

- si la durée d'utilisation est brève mais interrompue de manière fortuite, en préciser les motifs (échec de l'investissement...)

8. Degré d'autonomie de l'installation

Préciser notamment si l'installation dispose d'un personnel distinct ou d'un préposé spécialement délégué, des services commerciaux, financiers ou techniques propres, d'un comptabilité distincte, d'un centre de décision, d'un pouvoir de recrutement autonome...

9. Renseignements relatifs aux personnels utilisés en France

Préciser l'effectif, le statut des personnels, leurs fonctions, leur lieu de résidence, la durée des missions qu'ils exercent en France et les pouvoirs qui leur sont éventuellement conférés pour engager votre entreprise

10. Identification de l'intermédiaire

Préciser notamment son nom et adresse, sa nature juridique (personne physique ou orale-n° SIRET et code APE), le cas échéant son État d'origine et la durée de sa présence en France

11. Analyse fonctionnelle

Préciser les fonctions et les risques assumés par l'intermédiaire dans le cadre de vos échanges ou relations

12. Pouvoir de l'intermédiaire de conclure en votre nom des contrats avec des clients ayant trait à vos activités propres

- Préciser notamment si c'est le cas d'une ou de plusieurs de vos filiales ou sociétés du groupe établies en France

- Préciser également l'ampleur et la fréquence de l'utilisation de ce pouvoir par la personne (ou d'un service de ces filiales ou sociétés)

13. Situation de dépendance juridique et économique de l'intermédiaire

- Préciser notamment l'étendue des obligations qui lui incombent (joindre le cas échéant une copie du contrat), son lien de subordination (salarié...) ainsi que les modalités de rémunération

- Préciser si cette personne exerce également une activité pour le compte d'autres sociétés

- Si vous exercez une activité d'assurance, il conviendra de préciser si vous percevez des primes ou assurez des risques en France par l'intermédiaire d'un agent établi en France

- Préciser notamment si les fonctions exercées par l'intermédiaire de cet équipement, dont la nature et la localisation doivent être indiquées, constituent en elles-mêmes une partie essentielle de l'activité commerciale dans son ensemble

- Si l'activité est exercée par l'intermédiaire d'un site web hébergé par un serveur situé en France, indiquer l'adresse de ce serveur. Préciser si vous en avez la disposition ou si vous avez conclu un accord d'hébergement avec un fournisseur de services sur l'Internet.

- Décrire la nature des fonctions exercées en France

Préciser notamment les fonctions impliquées dans la création ou la gestion d'un actif financier (par exemple, création et maintien des relations avec les clients, négociations des termes des contrats, levée des fonds et du capital, administration, négociation du refinancement des prêts, gestion des risques pris du fait de la conclusion du contrat de prêt...)

- Décrire les actifs mis en œuvre en France dans l'exercice de ces fonctions

Préciser notamment s'il s'agit de locaux de succursales, de systèmes informatiques, d'actifs incorporels (nom, marque commerciale ou logo de la banque), de services bancaires par l'Internet ou téléphone...

- Décrire les risques assumés en France du fait de l'exercice de ces fonctions

Préciser notamment les risques liés au crédit, au taux d'intérêt, le cas échéant au cours de change...