DIRECTION GÉNÉRALE DES FINANCES PUBLIQUES

DIRECTION RÉGIONALE OU DÉPARTEMENTALE

DES FINANCES PUBLIQUES DE XXXXXXXXX

X, RUE XXXXXX

00000 VILLE

TÉLÉPHONE : 00 00 00 00 00

MÉL. : balf du service

XXX , le

Affaire suivie par : Prénom NOM

Téléphone : 00 00 00 00 00

MÉL. : prenom.nom@dgfip.finances.gouv.fr 

Raison sociale du demandeur
A l’attention de

civilité nom prénom

Adresse

Code postal Ville

Tél :

Mél :

Coût

Nombre

Montant

Département(s) entièrement accessible(s) :

45,00 €

0,00 €

Département(s) partiellement accessible(s) :

35,00 €

0,00 €

TOTAL :

0,00 €

Département(s)

Commune(s)

N° INSEE

Nom

N° INSEE

Nom