Je soussigné (nom, prénom) agissant en qualité de (qualité) de la société (désignation, ci-après E) dont le siège social est situé (adresse, ville, pays), autorise la société (désignation, ci-après M) dont le siège social est situé à (adresse, ville) (rayer les mentions inutiles) :

 - à considérer que la société (E) [et/ou ses établissements stables situés (adresse, ville, pays)] revêt (revêtent) la qualité de société(s) intermédiaire(s) pour l'application des dispositions codifiées de l' article 223 A du code général des impôts (CGI) à l' article 223 U du CGI au groupe d'intégration fiscale constitué par la société (M).

- à se constituer société mère d'un groupe formé en application des dispositions du deuxième alinéa du I de l'article 223 A du CGI.

- à donner son accord pour être membre du groupe formé en application du deuxième alinéa du I de l'article 223 A du CGI dont la société mère est la société (désignation).

Cette attestation est valable pour la durée d'application restant à courir de l'option pour le régime de groupe prévu à l'article 223 A du CGI, formulée par la société (désignation) et expirant le .../.../...(date). Elle sera prorogée par tacite reconduction, sauf dénonciation expresse dans les délais prescrits.

Fait à ....(ville, pays), le ....

Le (qualité)

(Signature)

(Nom, prénom)