Je soussigné (nom, prénom) agissant en qualité de (qualité) de la société (désignation, ci-après E) dont le siège social est situé (adresse, ville, pays), autorise la société (désignation, ci-après M) dont le siège social est situé à (adresse, ville) à considérer que la société (E) [et/ou ses établissements stables situés (adresse, ville, pays)] revêt (revêtent) la qualité de société(s) intermédiaire(s) pour l'application des dispositions des articles 223 A à 223 U du code général des impôts au groupe d'intégration fiscale constitué par la société (M).

Cette attestation est valable pour la durée d'application restant à courir de l'option pour le régime de groupe prévu à l' article 223 A du code général des impôts , formulée par la société (M) et expirant le (date). Elle sera prorogée par tacite reconduction, sauf dénonciation expresse dans les délais prescrits.

Fait à (ville, pays)          le (date)

Le (qualité)

(Signature)

(Nom, prénom)