Je soussigné (nom, prénom) agissant en qualité de (qualité) de la société (désignation) dont le siège social est à (ville, adresse), autorise la société (désignation) dont le siège social est à (ville, adresse) à se constituer seule redevable de l'impôt sur les résultats de ladite société en vue de la détermination du résultat d'ensemble du groupe, conformément aux dispositions de l' article 223 A du code général des impôts .

Cette attestation est valable pour la durée d'application restant à courir de l'option pour le régime de groupe prévu à l'article 223 A du code général des impôts, formulée par la société désignée ci-dessus.

L'option de cette société expire le  .../.../...

Fait à ..., le .....

Le (qualité)

(Signature)

(Nom, prénom)