Je soussigné (nom, prénom), agissant en qualité de (qualité) de la société (désignation) dont le siège social est à (ville, adresse), déclare que cette société cesse de se constituer seule redevable de l'impôt sur les sociétés dû par le groupe formé par elle-même, en application des dispositions de l' article 223 A du code général des impôts , à compter du (date d'ouverture du premier exercice au titre duquel le régime de groupe ne s'applique pas).

Fait à..., le...

Le (qualité)

(signature)

(nom, prénom)