Je soussigné :

demeurant :

m’engage à louer en meublé le logement désigné ci-dessous pendant une durée de neuf ans à compter du ......................... (date de prise d’effet du bail)

- le logement suivant :

Adresse du logement :

Nom et type d’établissement dans lequel se situe le logement :

Date d’achèvement ⁽¹⁾ :

Prix d'acquisition ou de revient retenu pour la détermination de la base de la réduction d’impôt :

- à l’exploitant :

Identité et adresse ou siège social de l’exploitant de l’établissement ou de la résidence dans lequel se situe le logement :

A ........................., le .........................

(signature)

⁽¹⁾ Pour les logements acquis en l’état futur d’achèvement et les logements achevés depuis au moins quinze ans ayant fait ou qui font l’objet d’une réhabilitation.