- Montant :

- Nombre de droits à dividende :

- Nombre de droits de vote :

- Associés :

Pour chaque associé, personne morale, détenant plus de 25 % des droits de vote ou des droits à dividende, indiquer en outre les renseignements suivants :

- Capital social :

montant :

nombre de droits sociaux :

nombre de droits à dividende :

- Montant et répartition du capital social conformément aux cadres A et B ci-dessus :

- Code N.A.F :

- Activité exacte. En cas de pluralité d'activités, préciser le chiffre d'affaires du dernier exercice pour chacune d'elles :

- Chiffre d'affaires hors taxes :

- Total du bilan.

- Effectif total de l'entreprise.