( code général des impôts, ann. III, art. 2 sexdecies A )

Nom, prénom et adresse du contribuable :

Adresse du logement concerné :

Date de prise d’effet du bail initial :

Date de mise à disposition du logement au profit d’un ascendant ou à d’un descendant du contribuable :

Nom de l’ascendant ou du descendant du contribuable occupant le logement :

Mise à disposition à titre gratuit / Mise à disposition à titre onéreux ⁽¹⁾ :

Modalités de décompte de la déduction au titre de l’amortissement ⁽²⁾ :

Date du départ des lieux de l’ascendant ou du descendant du contribuable ⁽³⁾ :

⁽¹⁾ rayer la mention inutile.

⁽²⁾ à remplir, l’année de mise à disposition du logement et l’année de reprise de l’engagement de location, lorsqu’il s’agit d’un logement neuf.

⁽³⁾ à remplir l’année de reprise de l’engagement de location.