Je soussigné, M. ................................ (préciser la qualité), représentant la société

dénomination :

adresse :

N° Siret :

donne, par les présentes, pouvoir à M. ...................................... (préciser la qualité), représentant la société

dénomination :

adresse :

N° Siret :

afin d'établir et déposer en mes lieu et place les déclarations prévues par l' article 41-00 A de l'annexe III au code général des impôts .

Fait à ..........................., le ..............................

(lieu, date et signature)

Bon pour pouvoir.