Remarque : Cette demande est à adresser en 3 exemplaires au directeur départemental des finances publiques mentionné au  BOI-SJ-AGR-50-50 -I-C-1-b . Le propriétaire de l'immeuble peut, s'il le juge à propos, joindre à sa demande tous documents complémentaires (plan, photographie, monographie, notice, etc.).

1. Renseignements sur le propriétaire de l'immeuble pour lequel l'agrément est demandé

Remarque : Si l'immeuble est en indivision entre plusieurs copropriétaires faisant l'objet d'une imposition distincte, fournir ces renseignements pour chacun d'eux ; indiquer en outre la part de chacun dans l'indivision.

Nom et prénom ou dénomination :

Adresse ou siège :

Profession ou objet :

2. Immeuble pour lequel l'agrément est demandé

Dénomination de l'immeuble :

Situation de l'immeuble (éventuellement n° et rue ou lieu-dit, commune, département) :

Description de l'immeuble (époque de construction, nature et importance des bâtiments, état et usage actuel, etc.) :

Intérêt historique, artistique ou touristique que présente la visite de l'immeuble :

L'immeuble a-t-il fait l'objet d'une demande de classement ou d'inscription au titre des monuments historiques ?

3. Conditions d'ouverture de l'immeuble au public

Date à laquelle l'immeuble a été ouvert au public :

Conditions d'ouverture :

Mois :

Nombre de jours :

Heures de visite :

Diffusion des conditions d'ouverture (affiches, panneaux, dépliants, etc) :

Prix des visites :

Nombres d'entrées au cours de l'année écoulée :

Date et signature