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(Papier à en-tête de l'entreprise)

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Prélèvements sur les jeux et paris - Dénonciation de la désignation d'un représentant

( article 302 bis ZN du code général des impôts )

Je soussigné (nom, prénom, qualité) agissant au nom et pour le compte de l'entreprise (nom ou raison sociale et adresse et n° SIRET de la personne établie en France) dénonce la désignation en qualité de représentant en date du , faite conformément à l'article 302 bis ZN du code général des impôts, de l'entreprise (nom ou raison sociale, adresse de la personne établie à l'étranger) .

Cette dénonciation prend effet à compter du ....................

Fait à ...................., le ....................

(signature manuscrite)

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Je soussigné, (nom, prénom, qualité) agissant au nom et pour le compte de l'entreprise (nom ou raison sociale, adresse et n° SIRET de la personne établie à l'étranger) , déclare avoir pris connaissance que l'entreprise (nom ou raison sociale et adresse et n° SIRET de la personne établie en France) renonce à accomplir pour mon compte, à compter du , les formalités pour lesquelles il avait été désigné comme un représentant.

Fait à ...................., le ....................

(signature manuscrite)

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