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(Papier à en-tête de l'entreprise)

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Prélèvements sur les jeux et paris - Désignation d'un représentant

( article 302 bis ZN du code général des impôts )

Je soussigné (nom, prénom, qualité) , agissant au nom et pour le compte de l'entreprise (nom ou raison sociale et adresse de l'entreprise étrangère) désigne, conformément à l'article 302 bis ZN du code général des impôts (CGI), l'entreprise (nom ou raison sociale, adresse et n° SIRET de la personne établie en France) en qualité de représentant pour accomplir :

- les formalités relatives aux prélèvements prévus aux articles 302 bis ZG du CGI , 302 bis ZH du CGI et 302 bis ZI du CGI et à acquitter ces prélèvements ;

- tenir à la disposition de l'administration fiscale et de l'Autorité de régulation des jeux en ligne la comptabilité de l'ensemble des sessions de jeu ou de pari en ligne mentionnées à l' article 302 bis ZL du CGI .

Cette désignation prend effet à compter du .........................

Fait à ................., le .................

(signature manuscrite)

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Je soussigné, (nom, prénom, qualité) agissant au nom et pour le compte de l'entreprise (nom ou raison sociale, adresse et n° SIRET de la personne établie en France) accepte la désignation ci-dessus en qualité de représentant et m'engage à accomplir les formalités relatives aux prélèvements prévus aux articles 302 bis ZG du CGI , 302 bis ZH du CGI et 302 bis ZI du CGI , à acquitter ces prélèvements et à tenir à la disposition de l'administration fiscale et de l'Autorité de régulation des jeux en ligne la comptabilité de l'ensemble des sessions de jeu ou de pari en ligne mentionnées à l' article 302 bis ZL du CGI .

Fait à ................., le .................

(signature manuscrite)

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