- type et immatriculation du véhicule ⁽¹⁾ concerné :

- nombre total de kilomètres parcourus :

- nombre de kilomètres parcourus à titre professionnel :

- montant forfaitaire des frais de carburant :

- montant des frais de carburant comptabilisés en cours d'exercice :

- montant et mode de comptabilisation des frais de carburant complémentaires à la clôture de l'exercice au débit du compte de frais de carburant par le crédit du compte de l'exploitant :

⁽¹⁾ Véhicule inscrit à l'actif du bilan : oui – non (rayer la mention inutile).