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Attestation à produire par la société qui réalise les bénéfices en France

En vue de bénéficier, conformément aux dispositions du 3 de l' article 115 quinquies du code général des impôts (CGI) , de l’exonération de la retenue à la source prévue au 2 de l' article 119 bis du CGI sur les bénéfices réalisés en France par l'établissement stable situé ....................................................................................... (adresse complète de l'établissement stable) de la société étrangère qui a réalisé les bénéfices en France, dénommée ............................................... (raison sociale de la société) dont le siège est situé ....................................................................................... (adresse complète de la société).

Je soussigné, ............................................................................ (nom et qualité du représentant de la société étrangère) atteste que cette société remplit les conditions suivantes :

a) a son siège de direction effective dans l'Etat suivant ...................................... (préciser l'Etat membre de l'Union Européenne ou partie à l'accord sur l'Espace économique européen concerné) ;

b) est passible, dans cet Etat, de l'impôt sur les sociétés de cet Etat, sans possibilité d'option et sans être exonérée et ne bénéficie pas d'une exonération spécifique sur les bénéfices réputés distribués au titre du 1 de l'article 115 quinquies du CGI.

Fait à ........................., le .........................

(Lieu, date et signature)

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Attestation de l'administration fiscale du pays de résidence du bénéficiaire

L'administration fiscale de ...................................... (indiquer l'Etat visé) certifie que les indications portées par le déclarant sur la présente attestation sont bien exactes.

Fait à ........................., le .........................

(Lieu, cachet du bureau, date et signature)

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