( article 2 octodecies de l’annexe III au CGI )

( article 2 octodecies A de l’annexe III au CGI )

Je soussigné

demeurant

m’engage à conserver les parts n ^os ............................. de la société jusqu’au [_][_]/[_][_]/[_][_][_][_].

Nature de l’investissement (acquisition en numéraire / souscription en numéraire au capital initial ou aux augmentations de capital) :

Prix d’acquisition ou de souscription effectivement acquitté au 31 décembre :

A ..............................., le .............................

(signature)