Relevé du compte n° ................................. ouvert au nom de

M. .................................

Adresse : .................................

Déficit foncier :

- imputable sur le revenu global : .................................

- imputable sur les autres revenus fonciers : .................................

M. .................................agissant au nom de la société ................................. dont il est .................................

- certifie l'exactitude des renseignements figurant ci-dessus ;

- déclare que l'immeuble sis au ................................. est toujours affecté à la location conformément au 3° du I de l' article 156 du CGI ;

- sera affecté dans les douze mois de l'achèvement des travaux à la location conformément au 3° du I de l'article 156 du CGI pendant six ans à compter du .................................

A ........................., le .........................

(date, signature)