A - Relevé du compte n° ............................. ouvert au nom de

M. .............................

Adresse : .............................

B - Revenu ou déficit de l'année

Déficit foncier :

- imputable sur le revenu global : .............................

- imputable sur les autres revenus fonciers : .............................

C - Engagement de la société

M. ............................., agissant au nom de la société ............................. dont il est ............................. s'engage à affecter le (ou les) immeuble(s) acquis au moyen de la souscription des parts désignées ci-dessus au A à la location non meublée à usage d'habitation principale du locataire pendant six ans à compter du ............................. et de respecter les conditions du 3° du I de l' article 156 du code général des impôts .

D - Engagement du souscripteur

Je soussigné .............................

demeurant .............................

m'engage à conserver les titres provenant de cette souscription pendant un délai de six ans à compter du ............................. en dépôt à mon compte n° ............................. dans les comptes de la société.

A ............................., le .............................

(Date et signature)