Je soussigné(e) : nom, prénom................................................................................................

Adresse : ……………………………………………………………………………………………………

agissant en qualité de (fonction exercée) : …………………………………………………………………………………………….

de : (raison sociale et adresse de l’entité juridique concernée) …………………………………………………………………………………………………………………...

m’engage pour le compte de cette entité juridique à communiquer à l’administration fiscale française, sur sa demande et pour chacune des années pour lesquelles ces renseignements seront demandés par cette administration :

- la situation, la consistance et la valeur des immeubles situés en France possédés directement ou indirectement par cette entité juridique au 1 ^er janvier ;

- l’identité et l’adresse des actionnaires, associés ou autres membres possédant plus de 1 % des actions, parts ou autres droits de cette entité juridique, à la même date ;

- le nombre des actions, parts ou autres droits détenus par chacun d’eux.

Fait à ........., le..........

(Lieu, date et signature)

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