Description du bien :

N° d'identification (éventuellement) :

Date d'acquisition :

Montant de la TVA mentionnée sur la facture d'acquisition :

Date de la vente :

Nom de l'acquéreur :

Montant de la taxe ayant grevé l'achat de ce bien, diminué d'un cinquième ou d'un vingtième par année civile écoulée, depuis la date de son acquisition et pouvant faire l'objet , par l'acquéreur d'une déduction, dans la limite de son coefficient de déduction et à condition que le bien vendu constitue pour l'acquéreur une immobilisation.

(chiffre à inscrire)

À le

Cachet et signature du service livrancier

À le

Cachet et signature du représentant du service des domaines