Situation au 31 décembre (N)

Numéro d'agrément :

Libellé de l'organisme de gestion agréé (OGA) :

Sigle :

Adresse : 

Téléphone :

Télécopieur :

Adresse(s) électronique(s) :
(mél et adresse du site internet)

Fédération(s) :

Qualité des membres fondateurs :

Organismes consulaires		Ordres professionnels
Professionnels de l'expertise comptable		Organisations professionnelles
Syndicats professionnels		Autres (préciser)

Identité du Président :
(indiquer sa profession, les liens avec les membres fondateurs, s'il est salarié de l'organisme, s'il exerce d'autres fonctions au sein de l'organisme, d'autres organismes agréés, d'organisations professionnelles ou structure)

Identité du Directeur :
(indiquer s'il est salarié de l'organisme, à temps plein ou à temps partiel, s'il exerce d'autres fonctions au sein de l'organisme, d'autres organismes agréés ou d'organisations professionnelles, les liens avec les membres fondateurs)

Date du 1 ^er agrément :

Date du dernier renouvellement d'agrément :

Date limite de dépôt de la demande de renouvellement d'agrément :

Clientèle :

Mono-professionnelle
Pluri-professionnelle

TABLEAU I : NOMBRE D’ADHÉRENTS ET D'ATTESTATIONS

	Nombre d'adhérents (personnes physiques ou morales inscrites sur le registre des adhérents au 31/05/N+1)	Nombre d'attestations (délivrées au titre de N en N+1)
Centres de gestion agréés BIC
Centres de gestion agréés  BA
Associations agréées BNC
Organismes mixtes de gestion agréés BIC
Organismes mixtes de gestion agréés BA
Organismes mixtes de gestion agréés BNC

L'organisme est-il partenaire EDI-TDFC ou centre relais TDFC (date d'habilitation) ? :

Si oui, nombre d'adhérents (ventiler les adhérents entre option totale et option partielle) :

TABLEAU II : RÉPARTITION DES ADHÉRENTS ET DES SALARIES/SIÈGE ET BUREAUX SECONDAIRES
	Nombre d'adhérents		Nombre de salariés
Siège
Nombre total de bureaux secondaires
	Nombre de bureaux secondaires	Adresse complète	Nombre d'adhérents	Nombre de salariés
Identification géographique, nombre d'adhérents et de salariés/bureau secondaire	Bureau n° 1
	Bureau n° 2
	Bureau n° 3
	Bureau n° 4
	Bureau n° 5

TABLEAU III : PROCÉDURES DISCIPLINAIRES

(situation au 31/12/N)

Procédure de l' article L. 166 du livre des procédures fiscales :

Nombre de communications reçues au cours de l'année N :

Nombre de communications reçues en N-1 et non traitées au 31/12/N-1 :

NOMBRE DE
	Procédure en cours	Classement sans suite	Mise en garde	Exclusion	Démission	Mis en surveillance
Pour l'ensemble des communications
Pour les communications de l'année N

Procédures sans initiative administrative :

	MOTIFS
Nombre de	Défaut de fourniture de renseignements	Défaut de paiement de cotisation	Autres (1)
Dossiers mis en surveillance
Mises en garde
Exclusions
Démissions
TOTAL

(1) Préciser en annexe, ne comprend pas les suites de l'ECCV ou, le cas échéant, de l'EPS.