5 - Prévoyance « frais de santé » : du nouveau pour les contrats responsables

Depuis le 1^er décembre 2025, les contrats de prévoyance frais de santé dits « responsables » doivent prendre en charge certains fauteuils roulants, sous peine de perdre le régime social de faveur dont ils bénéficient. Au 1^er janvier 2026, cette obligation sera étendue à la prise en charge de certaines prothèses capillaires. Un délai est toutefois laissé aux employeurs, si nécessaire, pour mettre les actes instituant leur régime « frais de santé » en conformité avec ces nouvelles règles.

Décret 2025-1131 du 26 novembre 2025, JO du 27 ; lettre DSS/3C/2A/1C/5B/5C du 27 novembre 2025

Contrats responsables et régime social de faveur : brefs rappels

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Les contributions patronales finançant un régime de prévoyance complémentaire « frais de santé » bénéficient d’un régime social et fiscal de faveur prévu par la réglementation, sous réserve de répondre à diverses conditions (voir « Les cotisations sociales de l'entreprise », RF 1165, §§ 885 et s.). Outre notamment un caractère collectif et obligatoire, les garanties « frais de santé » mises en place doivent couvrir certaines dépenses de santé et, au contraire, ne pas en couvrir d’autres (c. séc. soc. art. L. 242-1, II, 4° b, L. 871-1 et R. 871-2). C’est ce que l’on appelle le cahier des charges des « contrats responsables ».

Parmi les frais de santé obligatoirement pris en charge par les contrats responsables figurent ceux compris dans le dispositif « 100 % santé », qui permet au patient d’accéder à des prestations en matière d'optique, de prothèses dentaires et d'audiologie pour lesquelles, après remboursement de la sécurité sociale et des organismes complémentaires, il n’a rien à payer.

Concrètement, ce dispositif repose sur :

-une prise en charge renforcée par l’assurance maladie des prestations concernées et, à l’inverse, la possibilité d’abaisser la prise en charge de ceux ne faisant pas partie du panier « 100 % santé » (c. séc. soc. art. L. 165-1, al. 2 et L. 165-2, I et II, 8°) ;

-une prise en charge obligatoire par les contrats complémentaires responsables de la différence entre le remboursement par l’assurance maladie et le prix limite de vente, de manière à ce qu’il n’y ait aucun reste à charge pour l’assuré (c. séc. soc. art. L. 871-1).

Nouvelles dépenses de santé prises en charge

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Les pouvoirs publics ont décidé d’améliorer la prise en charge :

-des fauteuils roulants, à compter du 1^er décembre 2025 (arrêté du 6 février 2025, JO du 7, texte 16, modifié par arrêté du 31 mars 2025, JO 2 avril, texte 24 ; arrêté du 10 octobre 2025, JO du 14, texte 28) ;

-des prothèses capillaires, à compter du 1^er janvier 2026 (arrêté du 16 octobre 2025, JO du 17, texte 36).

Certains de ces dispositifs médicaux vont être pris en charge intégralement par l’assurance maladie, tandis que d’autres vont voir simplement leur base de remboursement par celle-ci améliorée. D’autres encore vont intégrer le dispositif « 100 % santé » (voir § 5-1), de façon à ce qu'il n’y ait aucun reste à charge pour les assurés.

Un décret du 26 novembre 2025 fait évoluer en conséquence le cahier des charges des contrats responsables.

Depuis le 1^erdécembre 2025, les contrats responsables doivent ainsi obligatoirement prendre en charge la différence entre le remboursement par l’assurance maladie et le prix limite de vente pour les fauteuils roulants faisant l’objet d’une prise en charge renforcée par l’assurance maladie (fauteuils roulants loués pour une courte durée) (c. séc. soc. art. R. 871-2, 8° nouveau).

Il en sera de même, à partir du 1^er janvier 2026, pour les prothèses capillaires faisant l’objet d’une prise en charge renforcée par l’assurance maladie (prothèses capillaires de la classe II) (c. séc. soc. art. R. 871-2, 7° nouveau).

Mise en conformité des régimes et des contrats « frais de santé » : l’URSSAF invitée à la tolérance

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La modification du cahier des charges des contrats responsables peut nécessiter, pour les employeurs, de mettre à jour l’acte fondateur de leur régime de prévoyance complémentaire « frais de santé » (accord collectif, projet d’accord ratifié par référendum, décision unilatérale de l’employeur). Les employeurs doivent aussi être vigilants quant au respect de ce cahier des charges par le contrat conclu avec l’organisme assureur.

Dans une lettre adressée le 27 novembre 2025 au directeur de l'URSSAF Caisse nationale, la Direction de la sécurité sociale lui demande, eu égard à la date d’entrée en vigueur des nouvelles règles, de faire preuve de tolérance à l’égard des employeurs en cas de contrôle.

Ainsi, lorsque l’acte fondateur du régime de prévoyance « frais de santé » au sein de l’entreprise mentionne et liste les garanties imposées par le cahier des charges des contrats responsables, l’absence de mention de la prise en charge de certains fauteuils roulants et prothèses capillaires ne remet pas en cause l’exonération de cotisations dont bénéficie le financement patronal du régime, jusqu'à l’entrée en vigueur de la prochaine modification dudit acte et au plus tard jusqu'au 31 décembre 2026.

En outre, dans les contrats complémentaires « frais de santé » conclus, renouvelés ou prenant effet d’ici le 1^er janvier 2026 compris, l’absence de mention de la prise en charge de certains fauteuils roulants et prothèses capillaires n’est pas de nature, jusqu'au 31 décembre 2026, à priver ces contrats de leur caractère responsable dès lors que les garanties effectivement mises en œuvre s’y conforment. Les contrats conclus, renouvelés ou prenant effet après le 1^er janvier 2026 devront, quant à eux, mentionner immédiatement le remboursement complémentaire de ces garanties.

À noter
Cette lettre DSS n'a pas en elle-même de valeur juridique. Il serait donc souhaitable que cette tolérance soit reprise (et éventuellement précisée) par le Bulletin officiel de la sécurité sociale (BOSS), ce qui lui donnerait une valeur opposable aux URSSAF et permettrait, le cas échéant, aux cotisants de s'en prévaloir.

« Les cotisations sociales de l'entreprise », RF 1165, § 984