Prévoyance « Frais de santé » : la circulaire sur les contrats responsables

Le législateur avait à l'origine prévu une période transitoire pour les régimes institués avant le 9 août 2014, en imposant le respect du nouveau cahier des charges uniquement lors de l'entrée en vigueur de la prochaine modification du régime et, au plus tard, au 1^er janvier 2018 (loi 2013-1203 du 23 décembre 2013, art. 56-IV, al. 2 modifié par la loi 2014-892 du 8 août 2014) (voir FH 3570, § 2-5).

Compte tenu de la date de publication du décret d'application, la circulaire de l'administration donne une lecture « adaptée » de la période transitoire, finalement articulée autour de la date du 19 novembre 2014.

Pour l'application de la période transitoire, le critère déterminant est la date de modification de l'acte régissant du régime (accord collectif, ratification par la majorité des intéressés d'un projet d'accord proposé par le chef d'entreprise ou décision unilatérale de l'employeur), le tout étant de savoir si elle est intervenue à compter du 19 novembre 2014 ou avant cette date (circ. DSS/SD2A/SD3C/SD5D 2015-30 du 30 janvier 2015, § III-B).

Selon l'administration, toutes les modifications de ces actes relatives à la protection complémentaire en matière de frais de soins de santé sont visées :

En revanche, la simple évolution des cotisations liée à la mise en oeuvre d'une clause d'indexation des taux de cotisations contenue dans l'acte régissant le régime n'est pas prise en compte. À l'inverse, une disposition expresse venant modifier l'acte est considérée comme une modification.

Enfin, lorsque les dispositions relatives à la couverture complémentaire santé sont incluses dans une convention collective ou dans un accord collectif qui concernent également d'autres champs que la santé (prévoyance, salaire ou classifications par exemple), il n'y a pas à tenir compte des modifications de la convention collective ou de l'accord qui n'ont pas d'incidence sur la protection complémentaire santé.

Si l'accord collectif, l'accord référendaire ou la décision unilatérale régissant le régime n'est pas modifié entre le 19 novembre 2014 et le 31 décembre 2017, l'employeur a jusqu'au terme de cette période pour adapter le régime.

Les contrats conclus sur cette base avec les organismes concernés (institutions de prévoyance, mutuelles, sociétés d'assurances) doivent respecter le nouveau cahier des charges des contrats responsables à compter du 1^er janvier 2018.

Si l'accord collectif, l'accord référendaire ou la décision unilatérale est mis en place ou modifié à compter du 19 novembre 2014, plusieurs situations doivent être distinguées. On se réfère cette fois au contrat ou au bulletin d'adhésion liant l'employeur à l'organisme assureur (institution de prévoyance, mutuelle, société d'assurances).

Les contrats et bulletins d'adhésion déjà en vigueur au 1^er avril 2015 continuent à relever de l'ancien cahier des charges des contrats responsables jusqu'à leur renouvellement ou leur prochaine échéance principale (ex. : 31 décembre 2015 pour les contrats dont l'échéance est fondée sur l'année civile). Dans tous les cas, cette règle ne peut pas avoir pour effet de reporter l'entrée en vigueur du nouveau cahier des charges après le 1^er janvier 2018.

Si le contrat ou le bulletin d'adhésion est modifié avant le 1^er avril 2015, il en va de même. L'ancien cahier des charges des contrats responsables reste également applicable jusqu'au renouvellement du contrat ou du bulletin d'adhésion ou jusqu'à sa prochaine échéance, et au plus tard le 31 décembre 2017.

En cas de modification après le 1^er avril 2015, il convient d'appliquer immédiatement le nouveau cahier des charges. Il en va de même lorsque le contrat est conclu à compter du 1^er avril 2015.

Les garanties doivent couvrir à titre obligatoire l'intégralité de la participation de l'assuré (ticket modérateur) sur les tarifs servant de base à la prise en charge par l'assurance maladie obligatoire de la sécurité sociale (couramment appelés « tarifs de responsabilité » ou « tarifs opposables »), et ce pour l'ensemble des dépenses de santé remboursées.

Parmi les postes de soins couverts obligatoirement au titre du ticket modérateur, figurent notamment :

La prise en charge du ticket modérateur est limitée à une prise en charge tous les 2 ans lorsque le contrat couvre les frais exposés pour l'acquisition d'un équipement composé de deux verres et d'une monture au-delà des tarifs de responsabilité, par la prise en charge d'un forfait incluant le ticket modérateur (voir § 1-16).

En revanche, si le contrat n'offre pas de garantie optique au-delà des tarifs de responsabilité, la prise en charge du ticket modérateur n'est pas limitée et le ticket modérateur doit être couvert systématiquement.

Par exception, la prise en charge du ticket modérateur n'est pas obligatoire pour les frais de cure thermale, pour les dépenses de médicaments dont la prise en charge par l'assurance maladie est fixée à 15 % ou à 30 % ainsi que pour les spécialités et les préparations homéopathiques.

Les garanties des contrats responsables couvrent :

Cette dernière obligation concerne uniquement le forfait journalier facturé par les établissements de santé et non pas celui facturé par les établissements médico-sociaux comme les maisons d'accueil spécialisées (MAS) ou les établissements d'hébergement pour personnes dépendantes (EHPAD).

Les règles régissant les contrats responsables encadrent la prise en charge de certaines dépenses, lorsque le régime en assure la couverture :

En matière de frais dentaires prothétiques et de soins d'orthopédie dento-faciale, le décret n'impose aucune règle particulière autre que la prise en charge du ticket modérateur (voir § 1-9). Si le contrat d'assurance complémentaire couvre les dépenses exposées au-delà du ticket modérateur, il n'y a pas de plafond de prise en charge en l'état des textes applicables.

Pour les frais de lunettes et dentaires, le régime des contrats responsables n'impose aucune obligation de prise en charge au-delà du ticket modérateur. Mais si le contrat en assure la couverture, il doit respecter le plancher et le plafond prévus (voir tableau ci-avant).

Double plafonnement

Si le contrat propose la prise en charge des dépassements d'honoraires des médecins qui ne sont pas adhérents au contrat d'accès aux soins (CAS) prévu par la convention nationale médicale (avenant n° 8), cette prise en charge est doublement plafonnée.

La prise en charge du dépassement ne peut dépasser :

Ces limites s'appliquent à tous les dépassements d'honoraires facturés par les médecins n'adhérant pas au CAS et couverts par une garantie du contrat.

Le contrat peut prévoir que seuls les dépassements d'honoraires facturés au titre de certains actes techniques et cliniques font l'objet d'une prise en charge.

Ces limites s'appliquent, que le médecin soit conventionné ou non avec l'assurance maladie obligatoire. Dans l'hypothèse où le médecin n'est pas conventionné, la base de remboursement qui sera retenue est celle du tarif d'autorité.

Médecins ayant adhéré au CAS

Le niveau de prise en charge des dépassements d'honoraires des médecins ayant adhéré au CAS n'est pas plafonné.

Contrat prévoyant la prise en charge des dépassements d'honoraires des médecins qui n'adhèrent pas au CAS mais pas de ceux des médecins adhérant au CAS

Un contrat qui couvrirait uniquement la prise charge des dépassements d'honoraires des médecins n'ayant pas adhéré au CAS n'est pas considéré comme « responsable ».

Soins dentaires prothétiques ou d'orthopédie dento-faciale

Les tarifs des soins prothétiques dentaires ou d'orthopédie dento-faciale fixés par entente directe par les médecins stomatologues au-delà du tarif de responsabilité ne constituent pas des dépassements d'honoraires plafonnés au sens des contrats responsables.

Règle de référence

Si le contrat propose une couverture des frais exposés au-delà des tarifs de responsabilité de la sécurité sociale pour l'acquisition de lunettes soumises au remboursement, des planchers et des plafonds doivent être respectés (voir tableau ci-avant).

Les montants planchers et plafonds incluent systématiquement la prise en charge du ticket modérateur.

Les valeurs maximales intègrent en outre la couverture de la monture, qui est limitée à 150 € au sein du remboursement global.

Par ailleurs, sous réserve des dérogations listées ci-après, les garanties des contrats ne doivent prévoir qu'une prise en charge limitée à un équipement composé de deux verres et d'une monture, par période de 2 ans.

Ainsi, un assuré couvert par un même contrat plusieurs années de suite ne peut faire l'objet de plus d'un remboursement pour l'acquisition d'un équipement d'optique sur une période de deux ans. Le renouvellement de son équipement dans un délai inférieur à 24 mois suivant l'acquisition précédente ou la date de souscription du contrat ou du bulletin d'adhésion ne peut pas être pris en charge par son assurance complémentaire.

Par dérogation, cette période est réduite à un an pour les frais exposés pour l'acquisition d'un équipement pour un mineur ou en cas de renouvellement de l'équipement justifié par une évolution de la vue.

Assurés ne pouvant ou ne souhaitant pas porter de verres progressifs ou multifocaux

L'administration admet une tolérance particulière pour les assurés présentant un déficit de vision de près et un déficit de vision de loin, et ne pouvant ou ne souhaitant pas porter de verres progressifs ou multifocaux.

Les garanties des contrats peuvent couvrir une prise en charge de deux équipements sur une période de 2 ans corrigeant chacun un des deux déficits (de près, de loin). Les règles de couverture par les contrats responsables sont applicables à chacun des équipements considéré individuellement (plancher, plafond, délai de renouvellement...).

Décompte des périodes de remboursement

Ces périodes sont fixes et ne peuvent être ni réduites ni allongées. Elles s'apprécient soit à compter de la date de souscription du contrat ou du bulletin d'adhésion, soit à compter de la date d'acquisition de l'équipement optique.

Le contrat devra préciser la règle retenue pour l'application du délai de 24 mois.

Lorsque l'assuré effectue des demandes de remboursement de son équipement en deux temps (d'une part la monture, d'autre part les verres), la période pendant laquelle un équipement optique (verres et monture) peut être remboursé est identique : elle débute soit à la date de la souscription du contrat ou du bulletin d'adhésion, soit à la date d'acquisition du premier élément de l'équipement optique (verre ou monture) et s'achève 2 ans après.

Salariés : attention au socle minimal « frais de santé »

Pour les garanties instituées au profit des salariés, les employeurs ne sont pas uniquement liés par les exigences des contrats responsables.

Ils doivent également tenir compte du socle minimal « Frais de santé » qui, après une montée en charge progressive, sera généralisé au 1^er janvier 2016 (c. séc. soc. art. L. 911-7 et D. 911-1 ; loi 2013-504 du 14 juin 2013, art. 1) (voir FH 3560, §§ 3-7 à 3-10).

En matière d'optique, le panier de soins prévoit une prise en charge des dépenses de frais d'optique (deux verres et une monture), par période de deux ans et dans la limite des frais exposés par l'assuré, au moins à hauteur d'un forfait de 100 € minimum pour les corrections simples, de 150 € minimum pour une correction mixte simple et complexe et de 200 € minimum pour les corrections complexes (pour les mineurs ou en cas de renouvellement lié à l'évolution de la vue, ces forfaits s'appliquent sur une base annuelle) (c. séc. soc. art. D. 911-1) (voir FH 3560, § 3-2).

Dans certains cas, cette prise en charge minimale est supérieure au montant plancher fixé par le cahier des charges des contrats responsables. S'il y a lieu, les garanties doivent donc être adaptées, au plus tard le 1^er janvier 2016, ou avant cette date pour les régimes ayant déjà anticipé ou qui anticiperont dans les mois à venir la date de généralisation du socle minimal.

Les planchers sont identiques, sauf pour :

En revanche, le socle minimal n'a pas d'incidence sur les plafonds de prise en charge des contrats responsables.

Le respect des critères du contrat responsable s'apprécie pour chaque contrat ou règlement d'assurance complémentaire de santé souscrit par une personne (physique ou morale), ou auquel une personne (physique ou morale) a adhéré.

La notion de contrat « surcomplémentaire » désigne un contrat d'assurance maladie complémentaire qui intervient explicitement après un (ou plusieurs) autre(s) contrat(s) d'assurance maladie complémentaire. La surcomplémentaire peut être souscrite à titre individuel ou collectif, à adhésion facultative ou obligatoire. Pour pouvoir être considéré comme responsable dans les conditions ci-après exposées, le contrat doit être dénommé « surcomplémentaire » et spécifier que son intervention vient sous déduction du remboursement opéré par le régime d'assurance maladie obligatoire et le(s) contrat(s) d'assurance maladie complémentaire, dans la limite des frais réels.

La notion de contrat « socle » désigne le contrat complémentaire intervenant en premier après la prise en charge par l'assurance maladie obligatoire.

Le contrat surcomplémentaire peut être souscrit auprès du même organisme d'assurance que le contrat socle ou auprès d'un organisme différent. Dans tous les cas, il s'agit d'un contrat juridiquement distinct du contrat socle.

Un contrat avec des options est un contrat unique : les options souscrites dans ce cadre ne constituent pas un contrat juridiquement distinct dudit contrat. Dès lors, ces options ne peuvent pas être considérées comme constituant des contrats surcomplémentaires.

Aussi, dans le cas d'un contrat donnant la possibilité de souscrire des options, le respect du cahier des charges des contrats responsables doit être regardé pour l'ensemble des garanties souscrites dans le cadre de ce contrat (base + options).

Dès lors, si par le jeu des options souscrites, le contrat, pris dans sa globalité, ne respecte pas l'ensemble des critères requis (ex. : non-respect des plafonds de prise en charge), le contrat est globalement réputé « non responsable » et ne peut donc prétendre aux avantages sociaux et fiscaux attachés aux contrats responsables.